La sclerosi multipla(SM) è una patologia autoimmune e neurodegenerativa del sistema nervoso centrale. Può presentarsi in diverse forme, la più comune è quella remissiva-recidivante. Colpisce un range di età compreso tra i 20 e i 40 anni ed è maggiormente appannaggio del genere femminile. La SM colpisce sostanzialmente la componente motoria in base all’area del sistema nervoso coinvolta: deficit dell’equilibrio, della deambulazione, del movimento degli arti superiori e della manualità fine. Le disfunzioni legate al basso tratto urinario sono davvero comuni in persone con SM, ricoprono circa l’80% della casistica. Dato sostanzioso, se ne parla davvero poco così come di parla poco di SM e di incontinenza. Immaginate, provate solo ad immaginare.

Le manifestazioni cliniche dell’incontinenza

In queste persone le manifestazioni cliniche dell’incontinenzasono sono diverse in quanto trattasi di una patologia neurologica: la centralina decide di fare un pochino il suo comodo, i comandi sballano e sta a noi esperti capire come mettervi mano. Si verificano alterazioni di connessione tra il tronco encefalico e il midollo spinale. E’ intuibile pesare come si possano manifestare alterazioni nella funzionalità del pavimento pelvico, in generale. Possiamo trovare alterazioni per quanto riguarda il riempimento della vescica(urgenza, aumento della frequenza minzionale, pipì notturna con o senza perdite), nello svuotamento(esitazione, lento flusso urinario, difficoltà nell’urinare), ritenzione urinaria(residui in vescica); disfunzioni anche per quanto riguarda il sistema Gastro-intestinale e implicazioni nella sfera sessuale. Come vedete, per disfunzioni del pavimento pelvico, non si intende solo la perdita di urina, come istintivamente si potrebbe pensare.

 

Recenti studi di risonanza magnetica funzionale hanno visto come l’area del lobo frontale, la principale area che si occupa della contrazione dei muscoli del pavimento pelvico(PFM), è altamente sensibile agli stimoli provenienti delle vie urinarie. Questa è una scoperta importante perché tramite la riabilitazione del PFM si posso gestire segni e sintomi delle alterazioni sopra citate.
Nel 2014 è stata condotta un’indagine da parte del North American Research Committee on Multiple Sclerosis per indagare il grado di soddisfazione delle cure ricevute rispetto le disfunzioni legate al pavimento pelvico. Sono stati compilati 9397 questionari per la maggior parte da donne che hanno riscontrato disfunzioni vescicali per il 41%, intestinali nel 30% dei casi e 42% per la sfera delle disfunzioni sessuali. I partecipanti all’indagine si sono rivelati sufficientemente soddisfatti del management delle loro problematiche vescicali e intestinali, meno per quanto riguarda la sfera sessuale.
Rispetto questa situazione la sfida del terapista che ha come obiettivo quello di mitigare questi sintomi e garantire una qualità di vita soddisfacente per la persona colpita da SM è accolta da tempo. Ferreira e colleghi nel 2016 na condotto un trial clinico e controllato su 24 donne attive. Il gruppi di studio prevedevano la somministrazione di esercizi di forza per i muscoli del pavimento pelvico, applicazione di elettroterapia, ed esecuzione di esercizi di contrazione dei muscoli del pavimento pelvico da svolgere a casa. I tempi di follow up per valutare i risultati sono stati a sei mesi.
I risultati sono stati soddisfacenti per l’incremento della qualità della vita, per i sintomi legati alla vescica iperattiva, per la quantità di contrazione dei muscoli del pavimento pelvico e per il livello di ansia e depressione rispetto al gruppo “attivo”; risultati con l’inclusione di elettroterapia hanno visto una riduzione nella “severità” dei sintomi.
Quindi allenare i muscoli del pavimento pelvico anche i pazienti colpiti da patologia neurologica può essere importante. La formazione e l’approccio terapeutico del fisioterapista sono da sempre considerati importanti tanto che Cuevas e altri nel 2019 hanno cercato di capire quale fosse il risultato della riabilitazione del pavimento pelvico seguita a domicilio, in autonomia, da parte delle pazienti oppure in studio con la supervisione del fisioterapista. L’obiettivo dello studio condotto in cieco a 12 settimane è stato quello di valutare prima di tutto la quantità di perdite da parte delle partecipanti; in seconda istanza di valutare la qualità della vita di fronte ad una sintomatologia così invalidante, la severità delle perdite e l’aderenza al trattamento. Sono state considerate 48 donne, divise in due gruppi in maniera random. Nel gruppo per l’esercizio terapeutico a domicilio c’è stata l’educazione “all’allenamento” dei muscoli del pavimento pelvico da parte del terapista. Le donne in studio venivano viste 2 volte a settimane. A 12 settimane dall’inizio del programma terapeutico è stato riscontrato che: non esiste differenza significativa nella perdita urinaria da parte dei due gruppi. Il gruppo supervisionato in studio ha avuto una riduzione nella severità dei sintomi, un incremento nella qualità della vita(stimato tramite questionario di valutazione) e una maggiore aderenza al programma terapeutico.

La riabilitazione

La riabilitazione consisterà in esercizi di contrazione del pavimento pelvico ed esercizi di stabilizzazione generale, cuciti ad hoc sul paziente. Da principio si condurranno sessioni riabilitative mirate alla presa di coscienza dei muscoli perineali per poi permettere di tarare gli esercizi di forza e resistenza. Bisognerà far fronte all’ipotesi in cui possa presentarsi un’alterazione di sensibilità dell’area genitale. Anche in questo caso la fisioterapia piò essere di aiuto tramite esercizi propriocettivi coadiuvati dal terapista specializzato. La parte attiva richiesta al paziente è fondamentale, infatti tutti gli esercizi proposti in seduta saranno poi riprodotti a casa per fissare i risultati ottenuti e per poter progredire con la quantità e la qualità dell’esercizio.
In conclusione, la riabilitazione del pavimento pelvico funziona ma è di gran lunga più soddisfacente per il raggiungimento dell’obiettivo se viene eseguita con la supervisione di un esperto. Questo probabilmente perché parliamo di persone che sviluppano un sintomo decisamente invalidante associato ad alterazioni motorie proprie della SM e quindi un esperto costantemente presente riesce a monitorare il dosaggio dell’esercizio terapeutico variandolo in base all’esigenza specifica. Inoltre, il continuo rinforzo positivo che il fisioterapista riesce ad infondere alla persona aumenta l’aderenza al trattamento, migliorando quindi i risultati.

Carla Sforza

BIBLIOGRAFIA

  1. Mahajan ST, James R, Frasure H. Pelvic floor disorders and multiple sclerosis: are patients satisfied with their care?. Int J MS Care. 2014;16(1):20-25. doi:10.7224/1537-2073.2012-052
  2. Ferreira AP, Pegorare AB, Salgado PR, Casafus FS, Christofoletti G. Impact of a Pelvic Floor Training Program Among Women with Multiple Sclerosis: A Controlled Clinical Trial. Am J Phys Med Rehabil. 2016;95(1):1-8. doi:10.1097/PHM.0000000000000302
  3. Pérez DC, Chao CW, Jiménez LL, Fernández IM, de la Llave Rincón AI. Pelvic floor muscle training adapted for urinary incontinence in multiple sclerosis: a randomized clinical trial. Int Urogynecol J. 2020;31(2):267-275. doi:10.1007/s00192-019-03993-y