The America College of Abostetricians and Gynecologists definisce il dolore pelvico cronico(CPP) come “dolore non ciclico della durata di almeno 6 mesi che appare localizzato nella regione pelvica, anteriormente il muro addominale, nella regione lombare e/o glutea e che risulta sufficientemente serio da causare disabilità oppure intercorrere a cure mediche”.
La prevalenza del dolore pelvico cronico è stata stimata essere tra il 2.1% e il 24% nelle donne e del 2,7% negli uomini.
Le cause suggerite per la manifestazione di CPP sono da ricondurre al sistema muscoloscheletrico e disordini legati alla componente nervosa, fattori psicosomatici, congestione pelvica, adesioni e condizioni quali la depressione. In via più specifica il CPP può avere natura dal sistema ginecologico, urologico, gastrointestinale e muscoloscheletrico. Vista la natura eterogenea del CPP è stato proposto un sistema di classificazione fenotipico per inquadrare da principio il paziente e ricondurlo ad un primum movens patologico. Questo sistema di classificazione include sintomi urinari, disfunzioni psicosociali, reperti organo- specifici, infezioni, neurologici/sistemici, dolorabilità muscolare (UPOINT CLASSIFICATION).
Questo genere di dolore può coinvolgere quindi sia il sistema somatico(T12-S5)che quello viscerale(T10-S5) rendendo quindi la diagnosi differenziale una sfida. L’esame clinico richiede quindi competenza su più fronti da parte del clinico. Infatti molti esperti della salute non hanno ben chiara l’inferenza che il sistema muscoloscheletrico possa avere sul CPP, anche in termini di dolore riferito e sull’opzione di un trattamento conservativo.
Le condizioni ginecologiche che possono contribuire all’instaurarsi di CPP sono infiammazioni pelviche, endometriosi, cisti ovariche, patologie uterine.
Per quanto riguarda il sistema urologico una condizione frequente è data dalla sindrome della vescica dolorosa asciutta, conosciuta ancora ai più come Cistite interstiziale. Questa condizione ha come risultante dolore vescicale con incremento della frequenza urinaria, urgenza e minzione notturna senza presenza di infezioni. Il dolore in questa condizione clinica è sovrapubico ma può essere riferito alla colonna lombare, ai glutei, all’area perineale, che può andare e venire in maniera tale che è spesso confuso con infezioni del tratto urinario. Nelle condizioni croniche può esserci tensione fino alla presenza di mialgia dei muscoli del pavimento pelvico.
Tra le cause del CPP è da citare anche quella gastrointestinale. La maggior parte dei pazienti che accedono in visita da un gastroenterologo lo fanno per la diagnosi e il managment dell sindrome del colon irritabile, associata nel 50% dei casi a dismenorrea. Altre condizioni intestinali che posso essere predisponenti al CPP sono i diverticoli, il morbo di Chron. La sindrome del colon irritabile si presenta con dolore addominale esacerbato dall’assunzione di cibo oppure tramite il solo ingaggio intestinale. Oltre al dolore addominale i sintomi sono quelli di gas addominale, costipazione e diarrea. Questi ultimi due sono i pattern più frequenti e spesso coesistono.
Il sistema muscoloscheletrico è anch’esso possibile causa di CPP, e in questo caso riconosciamo disfunzioni della regione sacro-iliaca, della sinfisi pubica, dolore al cingolo pelvico legato o meno alla gravidanza, dolore riferito dalla giunzione toraco-lobare e presenza di trigger point che possono dare dolore riferito nelle aree di pertinenza pelvica. In quest’ultimo caso entriamo in un campo che prende il nome di dolore miofasciale inteso come mialgia con pattern dolorosi sia localmente che per via riferita. Questo genere di punto di vista è spesso molto riduttivo perchè potrebbe essere semplicemente attribuito alla componete miofasciale invece di investigare quella che potrebbe essere la convergenza somatoviscerale: l’ipertono delle strutture muscolari, spesso del pavimento pelvico e dei muscoli pelvi-trocanterici possono esacerbare i sintomi viscerali magari già presenti. .
Esiste quindi una stretta correlazione tra i visceri, i muscoli del pavimento pelvico/strutture miofasciali e il sistema nervoso centrale. Insieme alla convergenza somatoviscerale già accennata, nel caso di CPP possiamo parlare anche dei casi in cui si presenti una convergenza viscero-viscerale e viscero-somatica. Nella convergenza viscero-viscerale l’infiammazione in un organo, per l’innervazione dei visceri che converge nelle corna dorsali del midollo spinale, può determinare un meccanismo di proinfiammazione in un organo attiguo. Nel fenomeno della convergenza viscero-somatica invece i segnali che fanno percepire dolore da un viscere possono convergere al soma, nello specifico possono mimare una disfunzione muscoloscheletrica, ad esempio come accade nell’endometriosi.
E’ chiaro capire come la manifestazione del CPP possa avere un effetto circolare e di autoalimentazione e che una precoce e tempestiva identificazione del problema che sta alla base possa garantire un management soddisfacente.
La diagnosi obbliga il clinico ad avere un’ampia conoscenza della patologia sua più fronti, sia che si tratti di un medico che di un fisioterapista esperto.
Nel caso della diagnosi clinica eseguita dal fisioterapista si esegue una precisa e accurata anamnesi prendendo in considerazione indagini di laboratorio e/o strumentali, soprattutto se il paziente sia stato inviato da un medico. Si procede quindi all’individuazione del generatore del dolore tramite la valutazione della regione toraco lombare, del cingolo pelvico, dei legamenti pelvici, dei muscoli del pavimento pelvico e di quelli pelvi-trocanterici e della stabilità lombare richiedendo gesti funzionali. Anche grazie a questo genere di indagine si cerca di capire se il dolore possa essere diventato “centrale” ossia se sussista un’alterata percezione da parte della paziente a causa di innumerevoli fattori, sia organici che personali.

LA RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO NEL DOLORE PELVICO CRONICO

La riabilitazione nello specifico avrà come obiettivo quello di ridurre il dolore grazie a tecniche di terapia manuale ed esercizio terapeutico mirati alla riduzione del tono muscolare e quindi al ripristino delle fisiologiche vie del dolore. Il lavoro sarà per mano e con il terapista specializzato: trattamento miofasciale dei muscoli interessati, tecniche di mobilizzazione sul bacino e sulla giunzione toraco lombare, nonché esercizi di rilassamento del pavimento pelvico e di automobilizzazione articolare. Sarà consigliato anche un lavoro aerobico a basso carico, utile del il decondizionamento del dolore.
La gestione è pienamente multimodale e per mano di diversi esperti visti i più fronti analizzati. Per quanto riguarda la fisioterapia, questa di avvale di diverse strategie quali la terapia manuale, l’esercizio terapeutico e l’utilizzo di terapia fisica antalgica e di ricondizionamento . Sappiamo che la fisioterapia sia utile per il management di un paziente con CPP ma non sappiamo esattamente rispetto a quale procedura e quanto: gli studi finora condotti hanno sempre avuto campioni indagati e strategie applicate troppo variegati per arrivare ad una conclusione soddisfacente.

 

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