Il dolore si manifesta soprattutto in posizione seduta, tende a migliorare in stazione eretta e si allevia o scompare da sdraiati. La sede di dolore corrisponde al territorio innervato dal nervo pudendo ed è spesso associato a sensibilizzazione della pelvi con problematiche:
– urinarie: pollachiuria, disuria, tenesmo, stranguria, ecc.;
– ginecologiche: dolore ai rapporti, sensazione di corpo estraneo, ecc.;
– anorettali: stitichezza, proctalgia fugax, ragadi, emorroidi, dolore durante la defecazione, ecc.;
– sessuali: sensazione costante di eccitazione, dolore conseguente ad orgasmo, ecc.;
– intestinali: colon irritabile;
– dolore mio-fasciale ai glutei.
La sensibilizzazione centrale che si riscontra nella nevralgia del pudendo è causa della diminuzione della soglia del dolore e dell’aumento della durata e intensità della risposta dolorifica, infatti anche un lieve tocco cutaneo ha come risposta un sintomo doloroso (allodinia) o stimoli normalmente nocivi vengono percepiti come amplificati (iperalgesia).
Nei pazienti sono caratteristici ansia, depressione, paura del dolore e angoscia associati a diminuzione della qualità di vita. La diagnosi si basa sui sintomi riferiti dal paziente, sull’esame obiettivo e sull’esclusione di patologie specifiche del pavimento pelvico. Le indagini diagnostiche utilizzate sono studi elettrofisiologici, risonanza magnetica, defecografia a risonanza magnetica e iniezioni di anestetico locale per conoscere il sito in cui il nervo è intrappolato. Attualmente la diagnosi non è immediata, infatti il ritardo diagnostico è di circa 5 anni.
PRINCIPALI CAUSE
Qualsiasi patologia che coinvolge il decorso del nervo pudendo può comportare dolore neuropatico.
Il nervo pudendo può essere danneggiato per compressione dai nervi sacro-tuberoso e sacro-spinoso nel 42% dei casi, può andare in sofferenza all’interno del canale di Alcock nel 26% dei casi, può rimanere intrappolato nel muscolo piriforme, e nel 17% per concause.
Il sito della lesione determina il sito del dolore percepito e sintomi associati.
La nevralgia del pudendo può scatenarsi come conseguenza di eccessiva attività sportiva (soprattutto la bicicletta), lavori usuranti, parto, alterazioni posturali, secondario a interventi chirurgici, fratture del bacino, eventi traumatici (es. cadute sul coccige) e utilizzo costante di farmaci con effetto di tossicità sui nervi (ad es. gli antibiotici).
La correlazione tra dolore pelvico e contrattura muscolare è stata evidenziata in diversi studi ed è accertato che la disfunzione del pavimento pelvico comporta un’alterazione dei visceri pelvici e viceversa. La contrattura muscolare può essere causa o conseguenza di nevralgia del pudendo. I pazienti affetti da dolore pelvico presentano spasmi muscolari, aumento del tono muscolare e trigger point, ovvero zone rigide e contratte all’interno di un muscolo e possono essere localizzati sui muscoli del pavimento pelvico e nei muscoli adiacenti come glutei, ileopsoas e addominali. Alcune posture o posizioni possono ridurre il dolore o aumentarlo.
LA RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO
Il ruolo del fisioterapista è di primaria importanza per il trattamento della nevralgia del pudendo, in associazione al medico specialista ed allo psicologo.
Il trattamento fisioterapico mira al rilassamento della muscolatura del pavimento pelvico e della muscolatura adiacente, al trattamento dei trigger point e della fascia. Si insegnano esercizi di rilassamento dei muscoli perineali, esercizi di stretching, di respirazione e automassaggio. Si consigliano specifiche posture da tenere durante la giornata e si suggeriscono norme comportamentali per la riduzione del dolore.
Gli interventi di terapia fisica includono: terapia elettromagnetica, radiofrequenza, stimolazione del nervo tibiale posteriore (TTNS) e correnti antalgiche (TENS).
La cura farmacologica prevede antineuropatici, antidolorifici, miorilassanti e integratori. Solo in casi selezionati e non rispondenti alle terapie conservative si consigliano iniezioni di tossina botulinica ai muscoli coinvolti, iniezioni di anestetico locale (utilizzate anche per la diagnosi), decompressione chirurgica del nervo pudendo e neuromodulatore sacrale.
Dott.ssa Cinzia Romagnoli
BIBLIOGRAFIA
- Linee guida EAU, European Association of Urology, sul dolore pelvico cronico, Edizione 2019.